許禮安：疼痛控制的最新觀念

收入《我們只是暫時還沒死》，

台北：海鴿文化出版圖書有限公司，2021年。

2020年8月16日

為自己而學疼痛控制

我所謂「最新觀念」是這樣的意思：假如你從未聽過、學過，當然就是「最新」；如果本來就已知，更能肯定你有正確「觀念」。我演講安寧療護的「整體痛與疼痛控制」時，常說：「只有自己的痛才是真的痛，別人的痛通常都只是假裝。」俗話說：「看人挑擔不吃力」，人類根本無法「體會」、「感受」到別人的痛，必須先有那樣的「身體」，才會有「身體感」。

安寧療護進行「疼痛控制」的目標是：「讓末期病人清醒著不痛，可以過他的日常生活。」不是用止痛藥把病人打到昏沉，那是程度太差的疼痛控制；不是等病人痛到哀號才幫他止痛，這是太過殘忍的疼痛控制。有本事做疼痛控制，是讓病人按時吃藥就沒機會痛起來，這樣才會有生活品質，才可以用全部的「精、氣、神」去做他想做的事，而不是把僅餘的力氣都用在忍耐疼痛，痛到什麼事都做不了。

我曾經到屏東縣醫師公會演講「疼痛控制」，在場有許多資深醫師，我演講時習慣刺激大家，我故意說：「我當醫師的好處就是可以幫自己下藥，假如你不會疼痛控制，將來自己或親人在痛的時候，你連要開哪裡止痛藥都不知道，最後會痛苦哀號到死的是你和你的親人。如果你對末期病人的疼痛一點幫助都沒有，只能眼睜睜看著病人在受苦，就算你是再資深的醫師，我為什麼需要尊敬你？」

醫師必須為病人止痛

以前有家屬跟我分享，急診室醫師這樣對家屬說：「這個藥我沒開過，所以我不開。」我覺得：這位醫師的思考邏輯有問題！我開始當醫師以來，所有的藥物都有第一次開立的時候，多開幾次就有經驗。假如我從開始都說他講的那句話，請問我有辦法成為醫師嗎？急診醫師沒開過的藥物可以請教前輩，不開第一次就永遠不會有第二次，現在竟然敢這樣跟家屬講，絕對是不思長進的醫師！

內科、外科醫師最常開立的止痛針劑是「鹽酸配西汀（Demerol或Pethidine）」，通常處方「必要時每六小時一次（q6h p.r.n）」。我學習安寧療護的疼痛控制後，才知道這個止痛針的藥效只有二到三小時，假如病人持續在痛，假如病人持續在痛，沒有固定止痛藥，光靠每六小時打止痛針，末期病人還是每天超過十二小時在疼痛中，止痛兩、三小時後要忍痛超過三小時，而且還會蓄積中間代謝產物，產生毒性。

止痛藥最高等級是：「強效鴉片類」（嗎啡），包括同等級的「吩坦尼止痛貼片（Fentanyl TTS或Durogesic TTS）」。其他止痛藥都有極限劑量「天花板效應（ceiling effect）」，極限劑量後即使再加量，止痛效果不會增加。嗎啡是唯一「沒有天花板效應」的止痛藥。內科、外科、腫瘤科醫師的「經驗值」有限，可能一天嗎啡總量到六百毫克就膽顫心驚，我過去的安寧經驗是病人一天用到嗎啡三千毫克，書上說美國病人一天用到嗎啡兩萬毫克都沒事，果然是「用量無極限」啊！

疼痛控制的用藥原則

請問「一天四次」（q.i.d）和「每六小時一次（q6h）有何不同？「一天四次」是指：三餐飯後加睡前，護理師發藥給住院病人的時間點通常是「9-1-6-9」，早上九點、中午一點、晚上六點和九點。「每六小時一次」的發藥時間是「5-11-5-11」或「6-12-6-12」，間隔六小時。會開止痛藥的醫師一定要開「每幾小時一次」，知道藥物的有效作用時間長度，然後固定每隔幾小時給予止痛藥。這是使用止痛藥的三大原則（「3B原則」）第一個B：「依照時間（By the clock）」。

在前一劑量藥效消失前約一小時就須給下一劑量。要控制到沒有疼痛，而不是等痛起來才吃藥，以免緩不濟急。假如止痛藥開立「一天四次」，藥效必須長達十二小時，晚上九點的藥才能讓病人撐到早上九點，那麼其實一天只要兩次「9-9」就夠了；如果藥效只有六小時，病人半夜三點就痛醒，還要多痛六小時才能吃到下一次藥。

第二個B是「依照階梯（By the ladder）」：依照世界衛生組織（WHO）的三階段。從金字塔底層第一階「非類固醇消炎止痛藥（NASIDs）」，到中間第二階「弱鴉片類」，包括可待因（codeine）、特拉瑪竇（tramadol），最後是前面提到的「強效鴉片類」，是金字塔頂端第三階。過去認為要依照階梯給藥，後來發現末期病人在其他各科已經痛太久，所以安寧專科醫師可憑經驗直接開立嗎啡，以利病人快速止痛。

第三個B是「經由口服（By the mouth）」：注射針劑是不得已才用的方法。國外給藥途徑的優先次序是口服、肛門塞劑、皮下注射、靜脈或肌肉注射，國內則不然，口服之後就是注射。口服比較方便、便宜、有獨立感與自主權。只有在病人無法口服或急性疼痛需快速緩解時，才考慮注射方式給藥。因為重複的打針，不論是皮下、肌肉、或扎血管，都會增加末期病人的痛苦。

嗎啡無法消除或緩解末期病人所有的身體疼痛，因為身體痛包括「內臟痛（visceral pain）」、「肌肉、韌帶、軟組織痛（somatic pain）、骨頭痛（bone pain）」和「神經痛（neuropathic pain）」這三種，不能單靠一種止痛藥物就解決所有類型的痛。我經常對末期病人與家屬解釋：「因為你有三種痛，所以我要配五種止痛藥，才能有效處理你的疼痛。」