許禮安：安寧療護的執行守則

許禮安：安寧療護的執行守則

收入《我們只是暫時還沒死》

台北：海鷗文化出版圖書有限公司，2021年

這是根據Twycross and Lack（1990）列出共11條的「安寧療護守則」，我收錄在《心手相蓮—安寧療護入門》（慈濟醫院，民國86年8月）書中，該書已絕版多年、據說只印行三百本。後來在演講時做為課程講義，為解說這11條守則，當然要舉自己遇到的實例來補充說明，這裡就是要把演講時的補充內容寫下來。

1.先評估後治療：症狀可能有很多原因。不是所有症狀都由於癌症。

癌症末期病人背痛，你說：「根據全身骨頭掃瞄檢查結果，這是因為骨頭轉移而壓迫脊椎。」結果病人回你說：「醫師，我這背痛已經十多年，早在得癌症之前就有了。」老人家多數有退化性關節炎，你要弄清楚前因後果，不要隨便把所有症狀都歸因於現在的癌症末期。病人當然有可能兩者同時存在：過去的退化性關節炎加上現在的癌症合併骨轉移，導致病人現在更嚴重的背痛。

2.依照原因治療症狀：相同症狀若由於不同原因則有不同治療方法。

在安寧療護裡面，同樣是嘔吐的症狀，如果末期病人是噴射狀嘔吐，有可能是癌症的腦部轉移導致腦壓上升，這時施打止吐針劑的效果不佳，要給予高劑量「類固醇（消腫、抗發炎）」，同時施打「降腦壓藥物（Glycerol或Mannitol）」點滴，並且考慮對腦部轉移部位進行放射治療，才能改善這種嘔吐症狀。

如果病人的嘔吐是因為腹腔癌症導致「惡性腸阻塞」，你打止吐針劑（如Primperan），本來可以促進胃排空（往腸道），現在腸道阻塞，反而反彈往上排出，進而加重嘔吐，變成打完止吐針，病人反而吐得更嚴重。如果病人嘔吐的原因是「大便嵌塞」，他需要的是「上沖下洗」：上面吃瀉藥、下面要灌腸。所以，不是「遇到病人嘔吐都一律打止吐針」就可以解決。我開玩笑說：「鐵獅玉玲瓏」裡面有句名言，叫做「代誌不是像憨人所想的那麼簡單（台語）」。

3.要告知病人：無知會導致恐懼！使用簡單的解釋。

要用簡單的解釋來讓病人和家屬都可以聽得懂。肺癌末期病人呼吸很喘，家屬要求要給病人氧氣，我這樣比喻：「肺部本來是裝空氣的，像氣球一樣，肺癌病人的肺部，就好像氣球裡面塞滿大大小小的石頭，現在你給他再多的氧氣，他的肺部沒有空間可以裝空氣，請問有沒有用？」我還是會給氧氣讓病人舒適，但是可以讓病人和家屬不至於期望過高。

「放射治療」一般俗稱「電療」，曾經有位癌症病人被告知要做「電療」，非常擔心，直到另一位癌友跟她分享什麼是「電療」，她才鬆了一口氣。她說：我以為「電療」是像美國西部電影中，把壞人綁上電椅，然後通電、燒焦，害我這三天都睡不好覺。「電療」已經算是常用的醫學名詞，病人卻不一定知道那到底是怎麼一回事。無知會導致可怕的想像，進而引發莫須有的恐懼！

4.與病人討論治療意見：病人觀點是重要的。病人決定同時影響家庭。

我們必須了解病人的期望是什麼？病人入院第一天疼痛指數（完全不痛0分到最痛10分）8分，我幫他做疼痛控制，隔天就只剩痛2分，我對病人說：「我再幫你加止痛藥。」病人回說：「許醫師，不用了，3分以下我就可以接受，我不要吃那麼多止痛藥。」安寧療護強調「尊重病人的自主權與個別差異」，所以不是我主治醫師說了算。我過去常說：「安寧療護最迷人的地方，就在於沒有標準答案，因為標準答案是在病人身上。」

病人願意每天對我抱怨症狀，可能是好事，表示他知道我會一直幫他想辦法，不會放棄他。我曾經去外科病房看會診，我問病人：「你一直都這麼痛，有沒有跟主治醫師說啊？」病人哀怨回答：「我已經講了一星期，醫師連半顆藥都沒有改，所以我就不再講了。」由此可知，病人不抱怨，有時是因為他已經失望、絕望透頂，覺得醫師「無三小路用」，只能被迫默默承受痛苦，甚至讓他想趁早自我了斷。

我在安寧病房工作，每天查完房後回到護理站，幫症狀未改善或有新增症狀的病人改藥單（醫囑處方箋），改好後我會回頭再去對病人說：「我已經幫你改了藥，等一下送來的藥可能會不一樣，你吃看看效果如何，你再跟我說喔！」我要讓病人知道：主治醫師已經有處理，而且等一下護理師來發藥，他才不會懷疑是否給錯藥。

5.不只考慮藥物治療：考慮物理治療，如水腫按摩，焦慮放鬆治療等。

安寧醫師可以做的不只是開藥而已，在安寧療護裡面，還有許多被西醫認為是「輔助與另類療法」的方式。中共鄧小平曾說：「不管黑貓白貓，只要會抓老鼠，就是好貓。」我說：「不管中醫、西醫或密醫，只要病人覺得對他有效，都認為是好醫。」肝癌末期病人的下肢水腫，開利尿劑和類固醇給病人使用，效果都不好。

台灣安寧療護之母趙可式老師推廣的「美足護理」，是利用中醫的「膀胱經」加上按摩（物理治療）的手法，可以改善末期病人的下肢水腫。我有學過、會做「美足護理」，我幫末期病人做過「美足護理」，我知道可以開立醫囑「美足護理一天四次」，這樣安寧病房護理師就可以幫末期病人舒緩下肢水腫的脹痛。

我的態度是：只要病人和家屬知道的，我都想要學；只要對末期病人有幫助的，我都必須學。畢竟這群末期病人，就是西醫無能為力、束手無策的。我知道中醫有抗癌中藥「白花蛇舌草」和「半枝蓮」，我就要找有經驗的中醫師，再問病人和家屬是否願意接受中醫治療，而不是「西醫本位主義」，只懂西醫，之外則一無所知。我後來不客氣的說：「如果病人和家屬都知道的，醫護人員卻一無所知，我們知道的比病人家屬都還要少，憑什麼自認為是專業人員？」

6.規則使用藥物治療持續的症狀：儘量少用PRN（必要時使用）藥物。試著預防可能出現的症狀（如：鴉片類藥物會產生便秘）。

既然病人持續都在痛，就應該給他固定時間間隔服用的止痛藥，而不是只給PRN（必要時使用）的止痛藥，等到他痛起來才能給藥，這樣等藥效出來，病人還要多痛十幾分鐘到半小時。有學過「疼痛控制」的醫護人員，就知道嗎啡最常見、最困擾的副作用是便秘，一旦醫師開立嗎啡止痛，就應該同時給予軟便藥或輕瀉劑，來預防發生便秘，而不是等到病人便秘，再讓護理師去幫病人灌腸。

7.醫囑指令須明確：沒有正確指令，病人是不願改變其藥物的。儘可能寫下醫囑。

我經常是被病人和護理師教導而學會的。我開醫囑：嗎啡針劑（Morphine）PRN（必要時使用）for pain（疼痛時給），止痛針Aspegic（或稱Stin）也是PRN for pain，有聰明的護理師問我：「許醫師，那病人在痛的時候，我該打哪一支止痛針呢？」所以要寫下清楚正確的醫囑：嗎啡是for「visceral pain（內臟疼痛）」，止痛針Aspegic則是for「bone pain或somatic pain（骨頭痛或軀體疼痛）」。

8.治療儘量簡單：太多處方與藥丸令人挫折。副作用交互作用更常見。

 

末期病人的症狀會逐漸增加與嚴重，越多的症狀就要開立越多的藥物進行「症狀控制」，越多的藥物就會導致越多的副作用和交互作用。所以我比較喜歡使用有多重作用效果的藥物，例如「輔助止痛藥物」當中的「類固醇」，可以讓病人精神好、胃口好、氣色好，只是中午過後盡量不要給，以免病人晚上睡不著。

有時病人說：「我不要一次吃那麼多顆藥。」我就把給藥時間錯開，每次藥量較少，但可能會多吃一、兩次。有時病人說：「我不要一天吃那麼多次的藥。」我就盡量選擇長效藥物，例如藥效十二小時，只要早晚九點各一顆。有時病人說：「我不要吃那麼大顆的藥。」長效藥物會比較大顆，老人家很難吞服，只好選擇一般藥物，例如藥效六小時，雖然藥物較小顆，變成每六小時就要吃一次。

9.當你陷入膠著時尋求忠告：沒有人是萬能專家！同事可能有其他主意或建議。

我們醫護人員雖然專業，卻都不是萬能的天神，要先承認自己有所不能和不會，願意虛心求教或求救，才有可能進步或進化。我召集著作的《安寧緩和療護》教科書（華杏出版），共同作者當中，高碧月護理師（恩主公醫院退休）和黃裕雯護理師（高醫安寧共照），都曾打手機問我關於症狀控制用藥的建議。至於我不會的，就算想破頭還是不會，當然要去查書、查資料、問安寧高手。

10.絕不說：「我不能做更多…」：不要給不切實際的保證，但…要保證你會盡你所能去做。

我當然不敢跟末期病人說：「我保證把你醫好！」這就是不切實際的保證。但是，只要能改善末期病人的症狀和生活品質，我保證我會盡我所能的去做。柯文哲醫師說：「心存善念，盡力而為」。不能有一種心態是：「反正你都已經末期，我已經不能做更多，不然你到底是想要怎樣？」因為不想做，當然就不可能做更多，而且是不耐煩，甚至與病人為敵。我必須盡我所能為末期病人和家屬做更多，但我所做的事情絕對不能增加病人的受苦。

11.保持隨時複診病人：治療目標是什麼？是否已達成目標？是否需要什麼改變？

內科、外科病房的治療，有時只要每星期改一次醫囑處方即可，例如：肺炎打抗生素，就是持續打一到兩週。可是安寧病房的病人，病情變化多端，例如：病人早上可以吃口服藥，下午卻開始嘔吐，我就要把口服藥全部改為針劑，到晚上又能吃得下食物不會吐，我就再把針劑改回口服藥。所以在安寧療護裡面，我們都要「練習接變化球」，因為「計畫永遠趕不上變化」。經常修改藥單，就會增加醫護人員和藥師的工作量，為了解除病人受苦，必須非常有耐心和毅力。

十幾年前，我去羅東聖母醫院演講時，安寧病房的專科護理師曾跟我訴苦：「許醫師，我假日值班，幫末期病人改藥單，還要自己送去藥局。結果值班藥師對我抱怨：你們安寧病房的藥單又來了，很煩呢！」我安慰她說：「那傢伙肯定沒遇過壞人，如果他遇到我，我會回他說：不然，以後你或你的家人住到安寧病房，我都不改藥單，讓你們痛到死，這樣好不好？」