許禮安：疼痛控制的基本觀念

收入《我們只是暫時還沒死》，

台北：海鴿文化出版圖書有限公司，2021年。

2020年9月12日

我說的「基本觀念」可能只是我「自以為是」的「基本」，但是，別說是一般民眾缺乏醫療常識，恐怕就連醫護人員當中，都還有很多人不知道這樣的「基本觀念」。

不知道為什麼家屬（甚至醫護人員）總是要求末期病人忍耐疼痛，提出的理由竟是：「止痛藥吃多了不好！」我覺得這句話非常不合邏輯，請問：世界上有什麼東西吃多了會好的？吃飯是吃飽就好，止痛藥吃到不痛就好，有誰會故意吃太多呀？我都說：「飯吃多了不好，吃太多會撐著，還會變胖！水喝多了，會水中毒！書讀太多，容易變成書呆子！」你牙痛時，身邊的人都勸你要忍耐，千萬別吃止痛藥，你會不會很想揍他一拳說：「是我在痛，又不是你在痛！」

疼痛是一種主觀的症狀和現象，疼痛感受對每一個體都是獨特的，疼痛感覺的認知與表達也是不同的。癌症病人疼痛的發生率如下：原發骨癌85%，口腔癌80%，泌尿系癌症70%，乳癌50%，肺癌45%，可見不是所有癌症末期病人都會疼痛。疼痛的原因可能與器官或組織破壞有關，但也和個人的疼痛敏感度有關，另外也有良性因素（例如老人常有退化性關節炎）會導致疼痛。

癌症病人疼痛處理的目標是預防或完全控制疼痛。主要的障礙來自於醫師、護理人員、病人或家屬的忽視與偏見。在醫護人員方面，要注意的是：必須辨別疼痛的原因（生理、行為、或精神上的），不能以「安慰劑（Placbo）欺騙病人，止痛劑無效通常是因為使用劑量不夠，藥物必須依照規律間隔給予，不要考慮成癮的問題（特別是末期病人已經來日無多）。在病人與家屬方面，通常害怕藥物成癮，所以坦誠溝通很重要。

三種疼痛需配五種藥

疼痛不只是身體的問題而已，還包括心理、社會、靈性等困擾，以及交叉影響的惡性循環。身體的疼痛不是只有一種而已，包括「內臟痛（visceral pain）」、「肌肉、韌帶、軟組織痛（somatic pain）、骨頭痛（bone pain）」和「神經痛（neuropathic pain）」這三種，不能單靠一種止痛藥物就解決所有類型的痛。嗎啡無法消除或緩解末期病人所有的身體疼痛。

身體的各種疼痛不一定只有單一原因而已，必須確實評估原因，可能病人有退化性關節炎、睡覺姿勢不正確，棉被枕頭沒鋪好、「翻身擺位」沒做對，被家屬、看護或外勞偷打等。我經常對末期病人與家屬解釋：「你有三種痛，我要配五種止痛藥，才能有效處理你的疼痛。」

1.嗎啡（Morphine）

對「內臟痛」有效。例如肝癌末期，「肝是沉默的器官」，沒有痛覺，但是肝臟外面有一層膜，當肝臟腫大撐到外膜，會覺得脹痛不適。不過這種痛，如果問病人，大部分都說不痛，要改問他：脹不脹？病人會說：脹死了！脹到快爆掉！因為一般人不知道，在醫療上「脹痛」屬於疼痛的一種，但病人通常會把脹和痛當成不同感覺。所以，醫護人員要問對問題，才能得到真正的答案。

2.非類固醇止痛劑（NSAIDs）

對「肌肉、韌帶、軟組織痛和骨頭痛」有效。這是除了普拿疼（Panadol）和阿斯匹靈（Aspirin）之外，一般關節炎、頭痛、經痛等的止痛藥，如果病人有骨頭轉移或肌肉韌帶的疼痛，必須加上這種止痛藥才有效。嗎啡對於肌肉、韌帶、軀體、軟組織和神經痛的效果都不夠好。

3.抗癲癇藥物（Anti-epileptics）

對「神經痛」（neuropathic pain）有效。病人通常會說：酸、麻、刺痛，像蜜蜂在鑽、螞蟻在爬、被電到等，這是因為骨頭轉移有時候會壓迫神經導致神經傳導異常。最典型的神經痛就是牙痛，俗話說：「牙痛不是病，痛起來要人命。」牙痛嚴重時要「抽神經」。把神經抽掉就不再會感覺痛，但是牙齒就容易壞掉。這種痛使用前面兩項的嗎啡和非類固醇止痛劑效果不佳。使用抗癲癇藥物（包括Tegratol、Depakine、Dilantin、Neurotin等）的原理是抑制不正常神經傳導，可減低疼痛源的不正常放電及神經元的過度活化，因此常用於神經疼痛，特別對突發刺痛感覺，對持續疼痛也有效。

4.抗憂鬱劑（Anti-depressant drugs）

可提高疼痛的閾值，就是讓病人對疼痛比較不敏感（變遲鈍），於是要到更痛才會感覺到痛。這屬於輔助止痛藥物，止痛機轉與治療憂鬱症不同，所需劑量較低、較早開始出現效果。抗憂鬱劑（藥物包括Trazodone、Amitriptyline等）對神經痛，特別是持續的感覺不適有效。因為副作用會嗜睡，建議在睡前使用，正好可幫助夜眠。開位抗憂鬱劑來輔助止痛，必須對病人和家屬說明，以免被誤會醫師開錯藥。

5.類固醇（Corticoseroids）

可消腫、抗發炎，是輔助止痛用藥。止痛之外同時可增加病人食慾，改善噁心嘔吐，讓病人胃口好、精神好、氣色好。盡量在白天或中午前使用，以免影響夜眠。止痛的確實作用機轉不明，可能是減輕腫瘤周圍水腫，另外可減輕疼痛組織所產生的發炎反應。

【注意】如果使用非類固醇止痛劑（NASIDs）或加上輔助止痛的類固醇（Corticosteroids），就要同時給予胃藥以預防副作用，否則嚴重可能造成胃出血。又因為嗎啡（Morphine）的副作用會便秘（嗎啡不是只能止痛，嗎啡的四大作用是：止痛、止喘、止咳和止瀉），因此不宜開立含鋁的胃藥，會加重便秘，只能開立含鎂、可以軟便的胃藥（氧化鎂Mg0），而且書上說：氧化鎂要一天6到8顆才可達到軟便的效果。我們通常會配合非類固醇止痛劑和類固醇的服藥時間一起吃。

止痛貼片（芬坦尼Fentayl TTS）的用法

這是強效麻醉止痛劑，作用和強度與嗎啡相同。無法用口服嗎啡控制的疼痛，當然也無法以相當轉換劑量之止痛貼片來控制。副作用與嗎啡類似，但較少便秘、噁心、嘔吐。原則上每72小時（3天）更換，少數病人需48小時（2天）更換。適用於無法忍受嗎啡副作用或無法口服藥物的病人，作為強效麻醉止痛劑的另一選擇藥物。

請注意這種止痛貼片不是一般的酸痛貼布，不要以為一貼上就馬上起作用，它是經由皮下微血管循環吸收到全身，貼上以後6-12小時才會開始起穩定作用。另外，在手術疤痕與腫瘤傷口、接受過放射治療的皮膚、腫瘤周圍的皮膚等部位都不宜使用。這是等於強效嗎啡，所以不要隨便就貼上一、兩片，請必須計算與嗎啡的換算劑量。

止痛貼止不適用於：1. 急性疼痛，特別是當病人止痛劑量還在調整當中。2. 嗎啡所需劑量甚少，24小時不超過30毫克的病人。3. 當病人使用嗎啡劑量甚少時，可能在最低劑量的芬坦尼貼片仍會感到頭暈噁心。4. 發燒或冒汗的病人，因為發燒時皮下微血管會擴張，冒汗時則汗水往外沖，都會影響吸收速率和效果。

行為療法與物理治療

包括催眠、引導想像、生物迴饋治療、放鬆治療、靜坐、冥想等方法，在此不詳述，但只要病人接受、有足夠體力、且願意嘗試，則可能有助於疼痛控制，而減少止痛藥的劑量。

請注意急性疼痛時，無法用這類方式立即緩解，故須等到疼痛控制穩定之後，才讓病人選擇。物理治療則應選擇適當的病人，再決定刺激的方式，包括電刺激、經皮刺激、針灸、指壓與穴位按摩等方法。